เปิดตัวเวทีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ด้วยระบบจัดการความรู้เวอร์ชั่นล่าสุดของ Gotoknow.org ที่นี่ และ เดี๋ยวนี้
อ่าน: 9827
ความเห็น: 7

Heart Murmur ในทารกแรกเกิด

Heart murmur ในทารกแรกเกิดกว่าร้อยละ 50 เป็น pathological murmur

การฟังเสียงหัวใจเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจร่างกายของทารกแรกคลอดทุกรายเพื่อตรวจหา congenital heart disease ได้แต่เนิ่นๆ  ในยุคก่อนที่จะมีการใช้ echocardiogram อย่างแพร่หลายเคยมีผู้รายงานไว้ว่าทารกแรกเกิดมี heart murmur ได้ถึงร้อยละ 60-77 แต่ในยุคปัจจุบันที่มีการหาสาเหตุของ heart murmur ได้แน่นอนโดยการตรวจ echocardiogram พบว่าอุบัติการณ์ของ heart murmur ในทารกแรกเกิดมีประมาณร้อยละ 1 การฟังได้ยินหรือไม่นี้ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ ช่วงเวลาที่ฟัง และสภาพทั้งในตัวทารกเองตลอดจนสภาพแวดล้อม แม้ heart murmur ในเด็กส่วนใหญ่จะเป็น 'innocent' murmur แต่ถ้านับเฉพาะ heart murmur ในทารกแรกเกิดแล้วสัดส่วนของ'pathological' murmur จะเพิ่มขึ้นมากเป็นประมาณกว่าร้อยละ 50 การแยก'innocent' murmur จาก 'pathological' murmur สามารถทำได้ด้วยการประเมินทารกอย่างละเอียด โดยภาพรังสีทรวงอกหรือ คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีส่วนช่วยน้อย จุดมุ่งหมายสำคัญของบทความนี้เพื่อให้แพทย์สามารถใช้เป็นแนวทางการวินิจฉัย และปฏิบัติเมื่อฟังได้เสียง heart murmur ในทารกแรกเกิด

Innocent Heart Murmur ในทารกแรกเกิด

            ทารกแรกเกิดปกติมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลายอย่าง ที่อาจทำให้เกิด turbulent flow และ heart murmur ได้ ลักษณะของ innocent murmur เหล่านี้ มักเป็น mid systolic ejection murmur เบาๆ (grade 1-2/6) ฟังได้บริเวณ pulmonic area อาจ radiate ไปที่ axilla และ ที่หลังได้ murmur เหล่านี้มักหายไปเองเมื่ออายุประมาณ 3-6 เดือน นอกจากลักษณะของ murmur แล้ว การจะบอกได้ว่าเป็น innocent murmur นั้นการตรวจร่างกายอื่นๆต้องปกติด้วย

สาเหตุที่สำคัญ ของ innocent heart murmur ในทารกแรกเกิด ประกอบด้วย

1. Peripheral pulmonic branch stenosis (PBS)

เป็นสาเหตุที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดของ innocent murmur ในทารกแรกเกิด เชื่อกันว่า การที่ปริมาณเลือดที่ไหลผ่าน main pulmonary artery เพิ่มขึ้นทันทีหลังคลอด ทำให้เกิด relative hypoplasia ของ pulmonary artery branch และมี angulation ที่ตำแหน่ง pulmonary bifurcation ทำให้เกิด turbulent flow เกิดเป็นเสียง murmur ในทารกคลอดก่อนกำหนด PBS จะสัมพันธ์กับการปิดของ Ductus arteriosus(DA) มาก ทำให้ไม่ได้ยินเสียง murmur ในช่วงแรกหลังคลอด แต่มาได้ยินหลัง DA ปิดแล้ว ทำให้ต้องแยกจากการเปิดใหม่ของ DA

2. Patent ductus arteriosus (PDA)

          PDA เล็กๆที่กำลังจะปิดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยมากอันหนึ่งของ innocent murmur แม้ว่าจะมีผู้พยายามอธิบายว่า ความผิดปกติของหัวใจในกลุ่ม left-to-right shunt จะไม่ค่อยได้ยิน heart murmur เร็วตั้งแต่เกิดก็ตาม แต่ในความเป็นจริง จำนวนทารกที่มี VSD และ PDA มีสูงมากเมื่อเทียบกับโรคหัวใจชนิดอื่นๆทำให้ VSD และ PDA ยังเป็นสาเหตุของ heart murmur ที่ต้องคิดถึงไว้เสมอ ไม่ว่าจะฟังได้เมื่อใด รวมทั้งวันแรกคลอด อย่างไรก็ตาม ธรรมชาติของ DA ที่จะปิดเองในไม่กี่วันแรก ในทารกแรกเกิดปกติ หากยังฟังได้หลายวันหลังคลอดก็ไม่น่านึกถึงสาเหตุนี้ นอกจากนั้นผู้เชี่ยวชาญบางท่านไม่เชื่อว่า PDA จะมีส่วนสำคัญนักในการเกิด murmur แบบนี้

3. Patent foramen ovale (PFO)

          ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านเชื่อว่าเลือดที่ไหลผ่าน PFO เป็นสาเหตุสำคัญอันหนึ่งของ innocent murmur โดยพบว่า ทารกทุกรายที่มี murmur แบบนี้จะมี high velocity ของ flow ผ่าน PFO อยู่ ส่วนมากจะไม่มีอาการใดๆ และปิดเองได้

Pathological Heart Murmur ในทารกแรกเกิด

          Heart murmur ในทารกแรกเกิดกว่าร้อยละ 50 เป็น pathological murmur บางรายงานให้ถึงร้อยละ 84 ชึ่งสาเหตุต่างกันไปบ้างในการศึกษาแต่ละแห่ง ที่สำคัญก็คือ ในทารกที่มีแต่ heart murmur เหล่านี้ ประมาณร้อยละ 10 ควรได้รับการแก้ไขโดยเร็วก่อนเกิดอาการ จะกล่าวถึงเฉพาะสาเหตุที่พบบ่อยและสาเหตุที่จำเป็นต้องรีบแก้ไขเท่านั้น

1. Ventricular septal defect (VSD)

          VSD เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุด และเป็นสาเหตุของ heart murmur ในทารกแรกเกิดที่พบบ่อยที่สุดด้วย Typical murmur จะเป็น pansystolic murmur ที่ค่อนข้างดัง โดยฟังชัดที่สุดที่ lower left sternal border เสียง murmur ที่ดังและมีลักษณะเป็น pansystolic ทำให้แยกจาก innocent murmur ง่าย แต่แยกจาก tricuspid valve regurgitation (TR)ได้ยาก แต่แม้ murmur จาก VSD อาจฟังได้ตั้งแต่วันแรกหลังคลอด การที่ shunt ผ่าน VSD ขึ้นอยู่กับการลดลงของ pulmonary vascular resistance แต่ flow ของ TR ที่ทำให้เกิด murmur นี้ไม่เกี่ยวกับ pulmonary vascular resistance ทำให้เวลาที่ได้ยิน murmur อาจแตกต่างกัน โดย pansystolic murmur ที่ได้ยินตั้งแต่วันแรกคลอดมีแนวโน้มที่จะเกิดจาก TR มากกว่า VSD ในทางกลับกันถ้ามาเริ่มได้ยินในวันหลังๆยิ่งสนับสนุน VSD มากกว่า TR VSD ที่มี murmur เร็วแบบนี้ส่วนมากจะเป็น VSD ขนาดเล็ก ซึ่งไม่มีอาการของ congestive heart failure  

           Muscular VSD ขนาดเล็กอาจได้ heart murmur ที่ใกล้เคียงกับ innocent murmur ได้

2. Patent Ductus Arteriosus (PDA)

          PDA เป็นสาเหตุของ pathological murmur ที่พบบ่อยเป็นอันดับ 2  ผู้อ่านอาจสับสนบ้างจากการที่อ่านใน innocent murmur มาแล้วแบ่งสาเหตุก็มี PDA เช่นกัน ต้องเข้าใจว่าธรรมชาติของ DA จะปิดเองในทารกคลอดครบกำหนดไม่กี่วันแรก ระหว่างที่ยังไม่ปิดในช่วงนั้นอาจทำให้เกิด murmur แบบ innocent ที่กล่าวข้างต้นได้ และเมื่อ DA ปิดลงในเวลาต่อมาเสียง murmur นี้ก็จะหายไป แต่ DA ที่ยังคงเปิดอยู่หลายวันหลังคลอด หรือ DA ที่มีขนาดใหญ่ ซึ่งพบบ่อยในทารกคลอดก่อนกำหนดจะทำให้เกิด murmur ที่ไม่เป็นแบบ innocent ที่กล่าวข้างต้น แต่จะดังกว่า ฟังได้หลังอายุ 2-3 วันไปแล้ว และบางรายสามารถฟังได้เสียง continuous murmur ชัดเจน(ซึ่งพบได้น้อย) การที่ส่วนใหญ่เป็น systolic murmur นี้เอง ถ้าเป็นทารกคลอดก่อนกำหนดจะแยกยากจาก PBS มากจำเป็นต้องใช้การตรวจอื่นมาสนับสนุน PDA เช่น bounding pulses, hyperactive precordium, wide pulse pressure, respirator dependent, ภาพรังสีทรวงอก หรือ echocardiogram

3. Tricuspid regurgitation (TR)

          TR ก็คล้าย PDA ตรงที่มีผู้ชำนาญหลายท่านแบ่งไปอยู่ในกลุ่ม innocent murmur ทั้งนี้เพราะไม่มี structural defect และหายเองได้ แต่ในที่นี้เห็นว่าที่จริงแล้ว murmur จาก TR นี้มีพยาธิสภาพจริง โดยสัมพันธ์กับ myocardial ischemia และ perinatal asphyxia ลักษณะmurmur เป็น pansystolic ที่แยกได้ยากจาก murmur ของ VSD แต่ถ้าฟังได้ทันทีหลังคลอด และสัมพันธ์กับ perinatal asphyxia ทำให้นึกถึง TR มากกว่า ส่วนมากแล้ว TR ที่เกิดจาก perinatal asphyxia นี้หายเองได้ แต่บางรายก็มีปัญหาหลงเหลืออยู่นานได้ ขึ้นกับความรุนแรงของ myocardial ischemia และ perinatal asphyxia ด้วย

4. Right ventricular outfow obstruction

           Right ventricular outfow obstruction เป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับต้นๆของ pathological murmur โดย Pulmonic valve stenosis (PS) และ Tetralogy of Fallot(TOF) เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้ ลักษณะ murmur เป็น systolic ejection ฟังได้ทันทีหลังคลอด แยกจาก PBS ได้ตรงที่ murmur จาก right ventricular outfow obstruction จะมีเสียงดังมากกว่า บางท่านอาจคิดว่า ใน TOF น่าจะมี cyanosis ให้เห็น แต่จริงๆแล้ว TOF ในทารกแรกเกิดมีอาการ อาการแสดงแตกต่างกันได้มาก ในรายที่มี right ventricular outfow obstruction ไม่มากนี้อาจไม่เห็น cyanosis เลยในระยะแรกเกิด

5. Left ventricular outfow obstruction

          Left ventricular outfow obstruction เป็นสาเหตุของ pathological murmur ที่พบไม่บ่อย โดย Aortic valve stenosis(AS) เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด ถึงแม้จะพบไม่บ่อย แต่มีความสำคัญเพราะกว่าร้อยละ 50 จะมาด้วยเรื่องของ heart murmur ที่ไม่มีอาการอะไร ทารกกลุ่มนี้จำนวนไม่น้อยที่ต้องการการแก้ไขโดยเร็วก่อนเกิดอาการ ลักษณะ murmur เป็น systolic ejection ที่ดัง ฟังได้ทันทีหลังคลอดเช่นเดียวกับ murmur ของ right ventricular outfow obstruction ดังกล่าวข้างต้น แยกได้ยากจากการตรวจร่างกายอย่างเดียว มักต้องอาศัย echocardiogram ในการวินิจฉัย

6. Atrial septal defect

          Atrial septal defect เป็นสาเหตุของ pathological murmur ที่พบไม่บ่อย ส่วนมากจะไม่มีอาการใดๆ และปิดเองได้ ลักษณะ murmur เป็น systolic ejection ที่ฟังได้ทันทีหลังคลอด ถ้า murmur เบาก็แยกได้ยาก PBS และถ้าดังก็แยกได้ยากจาก left หรือ right ventricular outfow obstruction จากการตรวจร่างกายอย่างเดียว มักต้องอาศัย echocardiogram ในการวินิจฉัย

แนวการปฏิบัติเมื่อฟังได้ heart murmur ในทารกแรกเกิด

          จะเห็นได้ว่า แม้ innocent heart murmur จะมีลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะ แต่บางครั้งก็แยกได้ยากจาก pathological murmur นอกจากนั้นในรายที่เป็น pathological murmur นั้นการให้การวินิจฉัยที่แม่นยำทำได้ยาก เมื่อฟังได้ heart murmur ในทารกแรกเกิดจึงมีข้อแนะนำ ดังนี้ คือ

  1. พึงระลึกไว้เสมอว่า heart murmur ส่วนใหญ่ของทารกแรกคลอดเป็น pathological murmur ไม่ใช่ innocent murmur
  2. ตรวจให้แน่ว่าทารกนั้นไม่มี cyanosis, heart failure หรือ คลำชีพจรได้เบากว่าปกติ หากมีอันใดอันหนึ่งต้องรีบรับไว้ในโรงพยาบาล ส่งต่อกุมารแพทย์โรคหัวใจโดยด่วนที่สุด
  3. Heart murmur ที่ดัง(เกิน grade 2/6 ขึ้นไป) หรือที่ฟังได้หลัง 24 ชั่วโมงแรก มักเป็น pathological murmur ควรส่งต่อกุมารแพทย์โรคหัวใจ แต่ถ้าไม่มีอาการอื่นใด การส่งต่อก็ไม่รีบด่วนนัก
  4. Heart murmur ที่มีลักษณะที่ไม่ใช่ systolic ejection เป็น pathological murmur เสมอ ควรส่งต่อกุมารแพทย์โรคหัวใจ
  5. Heart murmur ที่มี systolic ejection click หรือตรวจได้ hyperactive precordium ด้วย เป็น pathological murmur เสมอ ควรส่งต่อกุมารแพทย์โรคหัวใจ
  6. การไม่ส่งต่อมีเฉพาะกรณีฟังได้ typical heart murmur ของ PBS อันได้แก่ systolic ejection murmur เบาๆ (grade 1-2/6) ฟังได้บริเวณ pulmonic area อาจ radiate ไปที่ axilla และ ที่หลังได้ พึงสังวรณ์ไว้ว่า ทารกเหล่านี้ต้องดูปกติ ดูดนมได้ดี ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติอื่นใด และ murmur ของ PBS เหล่านี้มักหายไปเอง กรณียังฟังได้เรื่อยๆแม้จะติดตามมาแล้วระยะหนึ่ง ก็ควรส่งต่อเช่นกัน       
  7. กรณีทารกคลอดก่อนกำหนดที่จริงแล้วยากมากที่จะแยก murmur ของ PBS จาก PDA of prematurity หรือ congenital heart disease อื่น คำแนะนำในต่างประเทศมักให้ทำ echocardiogram เพื่อช่วยวินิจฉัยเสมอ แต่สถานการณ์ในประเทศไทยที่มีผู้ชำนาญน้อยคงทำแบบนั้นได้ยาก ความเห็นของผู้เขียนเองคิดว่า ต้องใช้สิ่งประกอบหลายอย่างมาช่วยตัดสินใจทั้งอาการ, ลักษณะ murmur, ชีพจร, pulse pressure, precordial activity, ภาพรังสีทรวงอก มาช่วยวินิจฉัย หากมีข้อสงสัยว่าจะไม่ใช่ PDA of prematurity ก็ควรส่งต่อกุมารแพทย์โรคหัวใจเช่นกัน
หมวดหมู่: กุมารเวชศาสตร์
สัญญาอนุญาต: ซีซี: แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน Cc-by-nc-sa
สร้าง: จ. 21 มิ.ย. 2553 @ 10:57 แก้ไข: จ. 21 มิ.ย. 2553 @ 10:57

ความเห็น

1.
30
ranu mormoon [IP: 223.205.228.109]
เมื่อ อา. 16 ม.ค. 2554 @ 10:30
#63 [ ลบ ]

ขอบคุณมากค่ะ อยากให้มีบทความวิชาการทางการแพทย์ทางinternet มาก

2.
30
noi [IP: 118.175.64.170]
เมื่อ อ. 07 ก.พ. 2555 @ 10:27
#148 [ ลบ ]

ขอบคุณอาจารย์มากค่ะ เข้าใจอาการmurmurเพิ่มมากขึ้น

3.
30
สมเกียรติ [IP: 202.28.181.220]
เมื่อ พฤ. 24 พฤษภาคม 2555 @ 12:02
#159 [ ลบ ]

ขอบคุณครับ อาจารย์

4.
30
ปาริฉัตร พิมพ์เก่า [IP: 125.24.246.56]
เมื่อ ศ. 29 มิ.ย. 2555 @ 21:37
#161 [ ลบ ]

ลูกหนูก็เป็นโรคหัวใจเหมือนกันค่ะลูกหนูเป็นผู้ชาย อายุได้3เดือนหนัก3กิโลกรัม แรกเกิด 2460 กิโลกรัม เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดเขียว เป็นหัวใจรั่ว2ที่ หัวใจมี3ห้อง เส้นเลือดเป็นฟอย หัวใจตีบ ตอนนี้ยังไม่ได้ผ่าตัดเลยค่ะ

5.
30
med 18 [IP: 202.28.80.28]
เมื่อ พฤ. 05 ก.ค. 2555 @ 10:55
#162 [ ลบ ]

ขอบคุณอาจารย์ครับ

ที่ช่วยreviewครับ

6.
30
สุภาวดี [IP: 118.173.54.26]
เมื่อ อา. 26 พฤษภาคม 2556 @ 00:20
#232 [ ลบ ]

ลูกอายุ3ขวบ6เดือนหมอบอกว่าฟังเสียงมีmurmurปกติจะป่วยเป็นหวัดบ่อยมาก

7.
30
นฎาประไพ [IP: 101.108.222.246]
เมื่อ อา. 01 มิ.ย. 2557 @ 17:33
#256 [ ลบ ]

ขอบพระคุณอาจารย์มากๆเลยค่ะ 

ชื่อ:
อีเมล:
IP แอดเดรส: 54.237.77.132
ข้อความ:  
เรียกใช้งานตัวจัดการข้อความ
 
รหัสสุ่ม: ( ใส่รหัสสุ่มที่แสดงไว้ด้านบน )
  ยกเลิก หรือ ดูตัวอย่างก่อนบันทึก หรือ

บันทึกอื่นๆ